Le surcodage est «une épidémie» et «le type de fraude accepté le plus courant» – pourquoi vous ne devriez jamais payer cette première facture médicale

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Ce n’est qu’en 1993, au Georgetown University Hospital de Washington, DC, que j’ai commencé à apprécier pleinement la complexité du système de santé américain. Le magazine Life avait conçu une séance photo intelligente pour documenter les 100+ personnes qui se reflétaient d’une manière ou d’une autre dans la facture d’UNE chirurgie cardiaque : un double pontage/remplacement d’une valve cardiaque sur un enseignant à la retraite de 64 ans. J’étais là en tant que producteur d’ABC pour capturer le moment d’un épisode de « Nightline », « The Anatomy of a Hospital Bill ».

À l’avant et au centre du photographe se trouvaient le patient en convalescence, arborant une cicatrice chirurgicale le long de la poitrine, et le chef du service de chirurgie qui avait effectué l’opération. Autour d’eux : des dizaines d’infirmières, de pharmaciens, le prêtre qui a prié avec le patient avant et après l’opération, ainsi que les concierges, les électriciens, les gardes de sécurité et les employés de la restauration qui ont fait fonctionner l’hôpital. Sans oublier, bien sûr, le personnel administratif qui a établi la facture – une longue impression informatique totalisant près de 64 000 $.

Dans un moment de franchise, un responsable du département des finances de l’hôpital nous a dit que « la facture est en grande partie une fiction » et que « la plupart des factures d’hôpital sont systématiquement majorées au-dessus du coût réel ».

Près de trois décennies plus tard, Marshall Allen, journaliste d’investigation sur les soins de santé de ProPublica, auteur du nouveau livre « Ne payez jamais la première facture (et d’autres moyens de lutter contre le système de santé et de gagner) », affirme que les choses ne se sont pas améliorées. Il couvre l’industrie depuis 15 ans.

Allen compare le système de soins de santé d’aujourd’hui à un tyran, pressant et raillant le consommateur. De nos jours, dit-il, vous n’avez pas besoin d’avoir une intervention chirurgicale majeure pour ressentir à quel point les frais de soins de santé remboursables (y compris les primes annuelles d’assurance maladie et les franchises) et une épidémie d’erreurs de facturation épuisent votre portefeuille. C’est pourquoi 1 Américain sur 6 se retrouve dans le recouvrement de créances médicales.

Année après année, note Allen, le coût des soins de santé de base est la principale préoccupation financière des Américains. Son point de vue : Il est temps de dire assez c’est assez.

« 
« Disons simplement que 5 % – voire 1 % – des gens sont assez courageux pour poursuivre devant la Cour des petites créances. Ce serait comme une armée.
« 


— Marshall Allen, auteur de « Ne jamais payer la première facture »

J’ai parlé avec Allen de la façon dont le système médical du pays s’est tellement détraqué et de ce que les patients peuvent faire pour se protéger des frais inexacts et excessifs :

Next Avenue : Qu’est-ce qui a changé dans le système de santé américain qui vous a convaincu qu’il était temps d’écrire ce guide sur la façon de riposter ?

Marshall Allen : Je pense que c’est l’augmentation perpétuelle des prix. Regardons 2010 à 2020. Les revenus des travailleurs ont augmenté de 27 %, les primes de soins de santé familiale ont augmenté de 55 % et les franchises ont augmenté de 111 %. Ainsi, les cotisations familiales ont augmenté deux fois plus vite que les revenus des travailleurs.

Curieux, j’ai reçu mes talons de paie ProPublica de 2012 à 2019. Et je pouvais voir que mes primes augmentaient tellement alors que ma couverture diminuait. Si mes primes avaient augmenté au même taux d’inflation, j’aurais littéralement 16 000 $ de plus en poche au cours de cette période de huit ans.

Et c’est pourquoi vous dites que certaines personnes ont l’impression de ne pas être assurées, même si elles sont techniquement assurées, car elles sont responsables de beaucoup de frais.

Oui. Surtout si quelqu’un a un high [annual] déductible. Il est courant maintenant d’avoir une franchise de 3 000 $, 5 000 $ ou même 10 000 $. Cela signifie que vous n’êtes pas assuré sur le plan fonctionnel.

Je peux voir les agences de recouvrement de factures sourire quand elles voient le titre de votre livre parce qu’elles font de l’argent quand les gens ne paient pas leurs factures médicales. Y a-t-il des moments où vous vraiment ne devrait pas payer la première facture que vous recevez du médecin, de la clinique ou de l’hôpital ?

Ce que je veux dire avec le titre n’est pas que nous ne devrions pas du tout payer nos factures. Mais je soutiens que nous ne devrions jamais payer le premier facture jusqu’à ce que nous l’ayons vérifiée pour nous assurer qu’elle est correctement facturée et documentée avec précision.

Lorsque vous parlez à des experts qui examinent les factures médicales pour gagner leur vie, ils vous diront que presque toutes les factures médicales contiennent une erreur. Il est courant qu’il y ait des frais pour des choses qui ne se sont même pas produites. Et il est très courant d’être facturé plus que vous ne le devriez pour quelque chose qui a fait se produire.

Pendant que vous écriviez le livre, le problème a frappé à la maison avec une série d’erreurs dans les soins de votre père dans une résidence-services – une erreur de médication qui a aggravé sa démence et l’établissement ignorant la directive de votre mère selon laquelle il ne doit être traité que par son médecin traitant . Ensuite, vous et vos frères avez dû lutter pour corriger la facture. À quel point cette histoire est-elle typique ?

Malheureusement, je pense qu’il est incroyablement typique que les préoccupations des patients soient rejetées.

En Amérique, on dit que le client a toujours raison. Mais dans le domaine de la santé, les compagnies d’assurance sont plus soucieuses de garder les hôpitaux, les médecins et les maisons de repos et autres dans leurs réseaux que de s’assurer que nous sommes satisfaits de la qualité des soins ou de l’exactitude de la facturation. Ainsi, même si vous avez une erreur dans votre facture, votre compagnie d’assurance se contentera de la payer.

Vous avez vraiment l’impression d’être seul.

Et je pense que c’est le sentiment de trahison que ressent le public américain. Les Américains plus âgés qui prennent soin de leurs parents plus âgés en ont fait l’expérience – chaque année, des coûts de plus en plus élevés…

Et c’est pourquoi il y a cet élan pour faire quelque chose. Ça va être un combat. Il y aura des gagnants et des perdants, parce qu’en ce moment ils prennent plus de notre argent qu’ils ne le devraient et ils ne vont pas relâcher leur emprise sur notre argent sans que nous ripostions.

Voir: Comment payer les frais de santé à la retraite

L’une des erreurs dans le cas de votre père est que le code de facturation était de niveau cinq, l’examen le plus intensif et le plus coûteux. Et cet examen a eu lieu peu de temps après qu’il ait subi un examen complet par son médecin de soins primaires avant d’être admis dans la résidence-services. Était-ce un exemple de surcodage – facturation d’un examen plus coûteux que ce qui était justifié ou peut-être fait ? Et à quel point cette pratique est-elle courante ?

L’upcodage est extrêmement courant. C’est une épidémie. Et je pense que c’est le type de fraude accepté le plus courant dans notre système en ce moment.

Comment les patients commencent-ils à lutter contre les factures incorrectes ?

Les gens utilisent la Cour des petites créances pour se défendre. Et c’est notre droit constitutionnel de nous protéger dans la cour des petites créances contre les pratiques prédatrices des entreprises et des individus qui profitent de nous.

Malheureusement, notre système de soins de santé — en particulier les hôpitaux — compte certains des pires contrevenants.

Lorsque vous et vos frères vous êtes lancés, vous aviez une expertise dans le système de santé et votre belle-sœur est administratrice de foyer de soins avec des connaissances spécialisées. Est-il réaliste de s’attendre à ce que les profanes, en particulier les personnes âgées qui sont lésées par le système, se battent avec succès ? N’est-il pas souvent préférable d’embaucher un défenseur professionnel des patients si vous le pouvez ?

Je pense que c’est souvent une bonne idée. Vous devrez payer des honoraires à l’avocat des patients, mais ils valent leur pesant d’or.

Oui, la personne moyenne peut être intimidée pour riposter. Mais disons simplement que 5 % – voire 1 % – des gens sont assez courageux pour intenter une action devant la Cour des petites créances. Ce serait comme une armée.

Vous auriez des millions d’Américains qui porteraient plainte contre des hôpitaux pour des factures injustes. Cela changerait la donne, créant des tracas et des dépenses pour les hôpitaux et leur donnant l’incitation dont ils ont besoin pour nous traiter équitablement.

En rapport: La hausse des prix des médicaments continue de frapper les seniors

Vous écrivez que Crystal Paulson, infirmière et défenseure des patients, recommande 11 mesures que les consommateurs devraient suivre pour lutter contre les factures incorrectes [see below], la première étape étant de demander une facture détaillée. Pourquoi obtenez-vous des reçus détaillés à l’épicerie mais il n’est pas obligatoire que les hôpitaux les envoient?

Cela devrait être obligatoire. Je pense que c’est une tentative délibérée de dissimuler les coûts. Je pense que plus ils peuvent cacher les prix détaillés, plus ils peuvent s’en tirer en surfacturant les gens.

Nous sommes dans cette situation parce que nos élus ont laissé la situation empirer.

Le profit est intégré à notre système de soins de santé axé sur le marché — pour les hôpitaux, les compagnies d’assurance et les sociétés pharmaceutiques. Que pouvons-nous faire pour changer l’équilibre, afin qu’ils mettent davantage l’accent sur les patients et moins sur les profits ?

Nous pouvons faire beaucoup à ce sujet. Nous devons utiliser ce nouveau [Trump administration’s] règle de transparence des prix hospitaliers obligeant les hôpitaux à afficher les prix [online]. Jusqu’à présent, la conformité est inégale et la pénalité financière pour non-conformité est faible. Mais c’est une chance de récompenser les hôpitaux à prix raisonnable et d’éviter les trop chers.

Vous avez passé cinq ans dans le ministère plus tôt dans votre carrière. Comment cela a-t-il informé votre intérêt pour les soins de santé?

Je finis par regarder le système de santé sous un angle plus moral, ce qui est juste et ce qui ne l’est pas, ce qui est éthique et ce qui ne l’est pas.

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Il n’est pas juste de facturer un patient plus qu’un autre pour exactement le même service dans le même hôpital simplement parce qu’un patient a un régime d’assurance et un autre a un autre régime d’assurance.

Il n’est pas juste pour les hôpitaux et les compagnies d’assurance de fixer leurs prix en secret et d’exiger ensuite que le patient les paie alors que le patient pourrait payer beaucoup moins, dans certains cas, en payant comptant.

Ce sont des inégalités fondamentales dans la façon dont notre système est mis en place. Et c’est ce que j’essaie d’aider les gens à comprendre, à exposer et ensuite à leur montrer comment se battre et gagner.

Richard Harris est un écrivain indépendant, consultant pour l’association à but non lucratif iCivics, ancien producteur de « All Things Considered » de NPR et ancien producteur senior de « ABC News Nightline avec Ted Koppel ». Suivez-le sur Twitter @redsox54.

Cet article est reproduit avec la permission de NextAvenue.org, © 2021 Twin Cities Public Television, Inc. Tous droits réservés.

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